Inmobiliaria Gesthogar

Apellidos  *

Numero de identificacion fiscal N.I.F.  *

Fecha de nacimiento  *

Direccion  *

Codigo postal  *

Poblacion  *

Provincia  *

Estado civil  *

Teléfono de Contacto  *

Correo electronico  *

Beneficiario  *

Uso de automóvil para viajes profesionales  *  si   no 

Uso de motocicletas (menores de 25 años)  si   no 

Incluye riesgos especiales  *  si   no 

En caso afirmativo indicar cual  Inmersión más 20 metros de profundidad   Riesgo especial escalada   Lucha y/o artes marciales   Deportes aéreos   Otros 

Indemnización diaria para incapacidad temporal desde  1º día   8º día   15º día   30º día 

Si en el campo anterior marco otros indique cual

En caso afirmativo capital

Cobertura por invalidez  *  si   no 

En caso afirmativo capital